رسميًا.. 4 حالات تمنع صرف تعويض الأجر والإصابة | قانون التأمينات يوضح للمؤمن عليهم
يحدد قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات رقم 148 لسنة 2019 حالات محددة لا يستحق فيها المؤمن عليه تعويض الأجر أو تعويض الإصابة، وذلك بهدف ضبط منظومة التأمين الصحي والاجتماعي. تأتي هذه الضوابط لضمان تطبيق عادل للقانون، مع الأخذ في الاعتبار الظروف التي قد تؤدي إلى حرمان المستفيد من هذه الحقوق المهمة.
حالات إسقاط حق المؤمن عليه في تعويض الإصابة والأجر
يشير قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات بصراحة إلى عدد من الحالات التي لا يستحق فيها الفرد المؤمن عليه أي تعويض عن الأجر أو الإصابة. تهدف هذه البنود إلى منع التحايل أو الاستفادة من التأمين في ظروف غير مشروعة أو مقصودة حسبما نصت المادة 57 من القانون.
- إذا تعمد المؤمن عليه إحداث إصابته بنفسه.
- إذا حدثت الإصابة نتيجة لسلوك فاحش ومقصود من جانب الشخص المصاب.
أفعال تُعد سلوكًا فاحشًا ومقصودًا يمنع التعويض
يضع القانون معيارًا واضحًا لما يمكن اعتباره “سلوكًا فاحشًا ومقصودًا” يحول دون استحقاق تعويض الإصابة أو الأجر. هذه الحالات تتجاوز الإهمال البسيط لتصل إلى حد تعريض النفس للخطر عمدًا.
- كل فعل يقوم به المصاب وهو تحت تأثير الكحول أو المواد المخدرة.
- أي مخالفة واضحة وصريحة لتعليمات السلامة والوقاية التي تكون معلقة في أماكن ظاهرة داخل مكان العمل.
يستثنى من هذه الحالات فقط تلك الإصابات التي ينجم عنها وفاة المؤمن عليه أو تخلف عجز مستديم تتجاوز نسبته 25% من العجز الكامل، حيث يستحق التعويض حينها وفقًا لأحكام القانون.
إجراءات وضوابط إثبات نسبة العجز في التأمينات
يولي قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات أهمية كبيرة لتحديد نسبة العجز بدقة. فالمادة 82 من القانون تنص على أن تلتزم الجهة المعالجة بإبلاغ المصاب أو المريض فور انتهاء العلاج، مع تحديد نسبة العجز التي لحقت به. للمريض الحق في طلب إعادة النظر في هذا التقرير، أو في قرار انتهاء العلاج، وذلك وفقًا للضوابط الخاصة بالتحكيم الطبي المنصوص عليها في هذا القانون.
كما تلتزم الجهة العلاجية بإبلاغ كل من صاحب العمل والهيئة المختصة بهذه المعلومات، مع بيان تفصيلي لأيام التخلف عن العلاج إذا وجدت. يُصدر رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي بالاتفاق مع رئيس الهيئة قرارًا يوضح الشروط والأوضاع الخاصة بهذا الإخطار. ويعد القرار الصادر من جهة العلاج بشأن مدة الإجازة المرضية ملزمًا لصاحب العمل، مما يضمن حقوق العمال والموظفين في فترات التعافي ويحدد مسؤوليات جميع الأطراف.