لماذا تُرفض طلباتك دائمًا؟ الرئيس التنفيذي لـ”أسيج” يكشف سبب رفض شركات التأمين للموافقات الطبية

كشف الرئيس التنفيذي لشركة “أسيج” للتأمين، محمد القاضي، أن ضعف الوعي الصحي لدى العديد من الأفراد في العالم العربي يضع ضغوطًا كبيرة على شركات التأمين، مما يؤدي إلى ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية. وأوضح القاضي أن هذا الواقع يدفع الشركات لتبني استراتيجيات صارمة لضبط النفقات وتحسين كفاءة الموافقات الطبية.

غياب الوعي الصحي يثقل كاهل شركات التأمين

أكد محمد القاضي أن الفارق كبير بين مستوى الوعي الصحي في العالم العربي ودول مثل أوروبا وأمريكا، حيث يمتلك الفرد هناك فهمًا أعمق للحالات التي تستدعي زيارة الطبيب وتلك التي يمكن معالجتها بالاستشارة عن بُعد. وأشار إلى أن غياب هذا الوعي يترجم إلى زيادة في الطلبات الطبية، بعضها قد لا يكون ضروريًا، مما يزيد العبء المالي والتشغيلي على شركات التأمين ويؤثر على كفاءة تقديم خدمات التأمين الصحي.

مراجعة دقيقة للطلبات الطبية لضبط التكاليف

أوضح القاضي أن شركات التأمين تعتمد نظامًا لمراجعة الطلبات الطبية، خاصة تلك التي تتضمن عمليات جراحية أو تنويم المرضى. حيث يقوم أطباء متخصصون تابعون للشركة بتقييم الحاجة الفعلية لهذه الإجراءات. وتهدف هذه المراجعة إلى تقليل النفقات غير المبررة ومنع قرارات طبية قد تكون مبالغًا فيها، حيث غالبًا ما يكون الرأي الطبي الثاني أكثر تحفظًا وأقل تكلفة، مما يساعد في ترشيد الإنفاق الصحي.

سرعة الموافقات للطلبات البسيطة وتدقيق للمبالغ الكبيرة

في إطار جهودها لتبسيط الإجراءات وضمان الكفاءة، أفاد القاضي بأن الطلبات الطبية ذات التكلفة المنخفضة، والتي لا تتجاوز 500 ريال سعودي، يتم منح الموافقة عليها تلقائيًا دون تأخير. أما الطلبات التي تتجاوز هذا المبلغ، فتخضع لمراجعة طبية سريعة ودقيقة ضمن إطار زمني محدد نظاميًا، لضمان دقة الموافقات وسرعة الرد على المؤمن عليهم.

أهمية الرأي الاستشاري الثالث في حالات التشخيص المتضارب

أشار الرئيس التنفيذي لشركة أسيج إلى أن حالات تضارب التشخيص أو عدم وضوح الحالة الطبية تحظى باهتمام خاص. ففي مثل هذه الظروف، يطلب الطبيب المسؤول عن الموافقات الطبية رأيًا استشاريًا إضافيًا من طبيب آخر متخصص. يضمن هذا الإجراء دقة القرار الطبي ويحمي حقوق المؤمن عليهم في الحصول على الرعاية الصحيحة، كما يحمي شركات التأمين من تحمل تكاليف غير مبررة.

طبيب الأسرة: حجر الزاوية لترشيد الرعاية الصحية

اختتم محمد القاضي حديثه بالتأكيد على الدور المحوري لطبيب الأسرة في نظام الرعاية الصحية. فوجود طبيب أسرة يتابع كل حالة صحية بشكل مستمر يعد خطوة أساسية لترشيد النفقات وتقليل الإجراءات الطبية غير الضرورية. ويساعد طبيب الأسرة في تصنيف الحالات وتحديد ما إذا كانت تتطلب إحالة إلى مستشفى متخصص أو يمكن التعامل معها بشكل مباشر في العيادات الأولية، مما يعزز فعالية نظام التأمين الصحي ويسهم في توفير التكاليف.